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NOME DO PROPRIETÁRIO
DATA DE NASCIMENTO
CPF
ESTADO CIVIL
Solteiro
Casado
União Estável
Viúvo
TEMPO DE HABILITAÇÃO
CONDUTOR PRINCIPAL
É O PROPRIETARIO
Sim
Não
NOME DO CONDUTOR PRINCIPAL
DATA DE NASCIMENTO
CPF
ESTADO CIVIL
Solterio
Casado
União Estável
Viúvo
PROFISSÃO
IDADE QUE FEZ A CNH
OUTROS CONDUTORES
INFORMAR NOME E DATA DE NASCIMENTO
POSSUI CONDUTORES MENORES DE 26 ANOS
Sim
Não
CEP DA RESIDÊNCIA
DO PRINCIPAL CONDUTOR
DADOS DO VEÍCULO
MARCA
Ex: Chevrolet
MODELO
Ex: Cruze
VERSÃO
Ex: Sedan LT 1.8 Automático
ANO DE FABRICAÇÃO
ANO DO MODELO
RENAVAM
UTILIZAÇÃO
Particular
Comercial
RESIDE EM
Casa
Apartamento
GUARDA EM GARAGEM FECHADA
Sim
Não
POSSUI PORTÃO ELETRÔNICO
Sim
Não
UTILIZA O CARRO PARA IR AO TRABALHO
Sim
Não
UTILIZA CARRO PARA IR A ESCOLA OU FACULDADE
Sim
Não
POSSUI OUTRO VEÍCULO NA RESIDÊNCIA
Não
1
2
3
4
Mais
PARA RENOVAÇÃO INFORMAR:
SEGURADORA
BÔNUS INFORMADO NA APÓLICE QUE ESTÁ VENCENDO
FINAL DA VIGÊNCIA DO SEGURO
OCORREU SINISTRO NESTA APÓLICE
Sim
Não
COBERTURAS QUE DESEJA CONTRATAR
% DA TABELA FIPE CONTRATADO
100%
105%
110%
DANOS MATERIAIS
125.000
150.000
200.000
DANOS CORPORAIS
125.000
150.000
200.000
DANOS MORAIS
10.000
20.000
30.000
50.000
GUINCHO
100KM
400KM
Ilimitado
CARRO RESERVA
Sem carro reserva
7dias
14 dias
VIDROS
Sim
Não
RETROVISORES, FARÓIS E LANTERNAS
Sim
Não
FRANQUIA DO VEÍCULO
Reduzida
Normal
Majorada
EM QUAL BANCO POSSUI CONTA
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